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Altri Ribeiro M., Barbosa C., Correia P., Torrao L., Neves Cardoso P., Moreira R., Falcao-Reis F., Falcao M., Pinheiro-Costa J.
Margarida Ribeiro,1,2,*Margarita Ribeiro, 1.2*Claudia Barbosa, 3 anni*Claudia Barbosa, 3 anni*2 Bio Facoltà di Medicina – Facoltà di Medicina dell'Università di Porto, Porto, Portogallo 3 Facoltà di Medicina dell'Università di Porto, Porto, Portogallo;4Dipartimento di Chirurgia e Fisiologia, Facoltà di Medicina, Università di Porto, Porto, Portogallo4 Dipartimento di Chirurgia e Fisiologia, Facoltà di Medicina, Università di Porto, Porto, Portogallo *Questi autori hanno contribuito in egual misura a questo lavoro.Hernâni Monteiro Porto, 4200-319, Portogallo, email [email protected] Scopo: Abbiamo valutato la superficie posteriore della cornea regolata per lo stesso Best Fit Sphere Back (BFSB) tra misurazioni su scala temporale (AdjEleBmax) e raggio BFSB (BFSBR) L'altezza massima stesso è stato utilizzato come nuovo parametro tomografico per registrare la progressione della dilatazione e confrontato con i più recenti parametri affidabili di progressione del cheratocono (KK).Risultati.Abbiamo valutato Kmax, indice D, raggio di curvatura posteriore e punto di cut-off ideale dal punto centrato più sottile di 3,0 mm (PRC), EleBmax, BFSBR e AdjEleBmax come parametri indipendenti per registrare la progressione KC (definita come due o più variabili), abbiamo riscontrato sensibilità di specificità del 70%, 82%, 79%, 65%, 51% e 63% e 91%, 98%, 80%, 73%, 80% e 84% per rilevare la progressione della KC..L'area sotto la curva (AUC) per ciascuna variabile era rispettivamente 0,822, 0,927, 0,844, 0,690, 0,695, 0,754.Conclusione: rispetto a EleBmax senza alcun aggiustamento, AdjEleBmax ha una specificità più elevata, un'AUC più elevata e prestazioni migliori con sensibilità simile.AUC.Poiché la forma della superficie posteriore è più asferica e curva rispetto alla superficie anteriore, il che può aiutare a rilevare i cambiamenti, suggeriamo di includere AdjEleBmax nella valutazione della progressione della KC insieme ad altre variabili per migliorare l'affidabilità della nostra valutazione clinica e della diagnosi precoce.progressioni.Parole chiave: cheratocono, cornea, progressione, migliore forma dorsale sferica, altezza massima della superficie posteriore della cornea.
Il cheratocono (KK) è l’ectasia corneale primaria più comune.Attualmente è considerata una malattia cronica progressiva bilaterale (anche se asimmetrica) che porta a molteplici cambiamenti strutturali seguiti da assottigliamento stromale e cicatrici.1,2 Clinicamente, i pazienti presentano astigmatismo irregolare e miopia, fotofobia e/o diplopia monoculare con disturbi della vista, acuità visiva massimamente corretta (BCVA) e ridotta qualità della vita.3,4 Le manifestazioni della RP iniziano solitamente nella seconda decade di vita e progrediscono fino alla quarta decade, seguita dalla stabilizzazione clinica.Il rischio e il tasso di progressione sono più elevati nelle persone di età inferiore ai 19 anni.5.6
Sebbene non esista ancora una cura definitiva, l’attuale trattamento per il cheratocono oculare ha due obiettivi importanti: migliorare la funzione visiva e arrestare la progressione della dilatazione.7,8 I primi possono essere riscontrati negli occhiali, nelle lenti a contatto rigide o semirigide, negli anelli intracorneali o nei trapianti di cornea quando la malattia è troppo grave.9 Quest’ultimo obiettivo è il Santo Graal di queste terapie per i pazienti, attualmente ottenibile solo attraverso la reticolazione.Questa operazione porta ad un aumento della resistenza biomeccanica e della rigidità della cornea e ne impedisce l'ulteriore progressione.10-13 Sebbene ciò possa essere fatto in qualsiasi stadio della malattia, il beneficio maggiore si ottiene negli stadi iniziali.14 Dovrebbero essere compiuti sforzi per rilevare precocemente la progressione e prevenire un ulteriore deterioramento, nonché per evitare trattamenti non necessari di altri pazienti, riducendo così il rischio di complicanze crociate come infezioni, perdita di cellule endoteliali e grave dolore postoperatorio.15.16
Nonostante numerosi studi volti a definire e rilevare la progressione,17-19 non esiste ancora né una definizione coerente di progressione della dilatazione né un modo standardizzato per documentarla.9,20,21 Nel Global Consensus on Keratoconus and Dilated Diseases (2015), la progressione del cheratocono è definita come un cambiamento sequenziale in almeno due dei seguenti parametri topografici: irripidimento corneale anteriore, irripidimento corneale posteriore, assottigliamento e/o spessore della cornea La velocità di variazione aumenta dal perimetro al punto più sottile.9 Tuttavia, è ancora necessaria una definizione più specifica di progresso.Sono stati compiuti sforzi per trovare le variabili più robuste per rilevare e spiegare i progressi.19:22–24
Dato che la forma della superficie corneale posteriore, che è più asferica e curva rispetto alla superficie anteriore, può essere utile per rilevare i cambiamenti,25 lo scopo principale di questo studio era quello di valutare le caratteristiche del massimo angolo di elevazione corneale posteriore.adattato alla stessa area più adatta.La misurazione della scala temporale (BFSB) (AdjEleBmax) e il raggio BFSB (BFSBR) sono serviti da soli come nuovi parametri per registrare la progressione della dilatazione e confrontarli con i parametri più comunemente utilizzati per la progressione KC.
Un totale di 113 occhi di 76 pazienti consecutivi con diagnosi di cheratocono sono stati esaminati in questo studio di coorte retrospettivo presso il Dipartimento di Oftalmologia dell'Ospedale Centrale dell'Università di São João, Portogallo.Lo studio è stato approvato dal comitato etico locale del Centro Hospitalar Universitário de São João/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto ed è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki.Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti e, se il partecipante ha meno di 16 anni, dal genitore e/o dal tutore legale.
I pazienti con KC di età compresa tra 14 e 30 anni sono stati identificati e inclusi sequenzialmente nel nostro follow-up oftalmico e corneale nel periodo ottobre-dicembre 2021.
Tutti i pazienti selezionati sono stati seguiti per un anno da uno specialista della cornea e sono stati sottoposti ad almeno tre misurazioni tomografiche Scheimpflug (Pentacam®; Oculus, Wetzlar, Germania).I pazienti hanno smesso di indossare le lenti a contatto almeno 48 ore prima delle misurazioni.Tutte le misurazioni sono state eseguite da un ortopedico esperto e sono state incluse solo le scansioni con un controllo di qualità "OK".Se la valutazione automatica della qualità dell'immagine non è contrassegnata come "OK", il test verrà ripetuto.Sono state analizzate solo due scansioni per ciascun occhio per rilevare la progressione, con ciascuna coppia separata da 12 ± 3 mesi.Sono stati inclusi anche occhi con KC subclinica (in questi casi, l'altro occhio deve aver mostrato chiari segni di KC clinica).
Abbiamo escluso dall'analisi gli occhi KC che erano stati precedentemente sottoposti a chirurgia oftalmica (reticolazione corneale, anelli corneali o trapianto di cornea) e gli occhi con malattia molto avanzata (spessore corneale minimo <350 µm, idrocheratosi o cicatrici corneali profonde) poiché il gruppo fallisce costantemente "OK" dopo i controlli interni di qualità della scansione.
I dati demografici, clinici e tomografici sono stati raccolti per l'analisi.Per rilevare la progressione della KC, abbiamo raccolto diverse variabili tomografiche tra cui la curvatura corneale massima (Kmax), la curvatura corneale media (Km), la curvatura corneale meridionale piatta (K1), la curvatura corneale meridionale più ripida (K2), l'astigmatismo corneale (Astig = K2 – K1 ).), misurazione dello spessore minimo (PachyMin), altezza corneale posteriore massima (EleBmax), raggio di curvatura posteriore (PRC) 3,0 mm centrato sul punto più sottile, indice D Belin/Ambrosio (indice D), BFSBR ed EleBmax sono stati adeguati a BFSB (AdjEleBmax).Come mostrato in fig.1, AdjEleBmax si ottiene dopo aver determinato manualmente lo stesso raggio BFSB in entrambi i test della macchina utilizzando il valore BFSR della seconda stima.
Riso.1. Confronto delle immagini Pentacam® in posizione verticale posteriore con progressione clinica reale con un intervallo di 13 mesi tra gli esami.Nel pannello 1, EleBmax era di 68 µm al primo esame e di 66 µm al secondo, quindi non vi è stata alcuna progressione in questo parametro.I migliori raggi della sfera forniti automaticamente dalla macchina per ciascuna valutazione sono rispettivamente 5,99 mm e 5,90 mm.Se clicchiamo sul pulsante BFS, apparirà una finestra in cui è possibile definire manualmente un nuovo raggio BFS.Abbiamo determinato lo stesso raggio in entrambi i test utilizzando il secondo valore del raggio BFS misurato (5,90 mm).Nel pannello 2, il nuovo valore di EleBmax (EleBmaxAdj) corretto per lo stesso BFS nella prima valutazione è 59 µm, indicando un aumento di 7 µm nella seconda valutazione, indicando una progressione secondo la nostra soglia di 7 µm.
Per analizzare la progressione e valutare l'efficacia delle nuove variabili dello studio, abbiamo utilizzato parametri comunemente utilizzati come marcatori di progressione (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC e D-Index) nonché soglie descritte in letteratura.anche se non empiricamente).La tabella 1 elenca i valori che rappresentano l'andamento di ciascun parametro di analisi.La progressione del KC è stata definita quando almeno due delle variabili studiate confermavano la progressione.
Tabella 1 Parametri tomografici generalmente accettati come marcatori della progressione della progressione RP e soglie corrispondenti descritte in letteratura (anche se non confermate)
In questo studio, la prestazione di tre variabili è stata testata per la progressione (EleBmax, BFSB e AdjEleBmax) in base alla presenza di progressione di almeno altre due variabili.I punti di cut-off ideali per queste variabili sono stati calcolati e confrontati con altre variabili.
L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software statistico SPSS (versione 27.0 per Mac OS; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Le caratteristiche del campione vengono riepilogate e i dati presentati come numeri e proporzioni di variabili categoriali.Le variabili continue sono descritte come media e deviazione standard (o mediana e intervallo interquartile quando la distribuzione è asimmetrica).La variazione dell'indice cheratometrico è stata ottenuta sottraendo il valore originale dalla seconda misurazione (vale a dire, un valore delta positivo indica un aumento del valore di un particolare parametro).Sono stati eseguiti test parametrici e non parametrici per valutare la distribuzione delle variabili della curvatura corneale classificate come progressive o non progressive, inclusi test t per campioni indipendenti, test U di Mann-Whitney, test chi-quadrato e test esatto di Fisher (se necessario).Il livello di significatività statistica è stato fissato a 0,05.Per valutare l'efficacia di Kmax, D-index, PRC, BFSBR, EleBmax e AdjEleBmax come predittori di progressione individuale, abbiamo costruito curve di prestazione del ricevitore (ROC) e calcolato punti di cut-off ideali, sensibilità, specificità, positivo (PPV) e predittivo negativo Valore (VAN).) e area sotto la curva (AUC) quando almeno due variabili superano determinate soglie (come descritto in precedenza) per classificare la progressione come controllo.
Nello studio sono stati inclusi un totale di 113 occhi di 76 pazienti con RP.La maggior parte dei pazienti era di sesso maschile (n=87, 77%) e l'età media alla prima valutazione era di 24,09 ± 3,93 anni.Rispetto alla stratificazione KC basata sull'aumento della deviazione di dilatazione totale di Belin/Ambrosio (indice BAD-D), la maggioranza (n = 68, 60,2%) degli occhi era moderata.I ricercatori hanno scelto all'unanimità un valore limite di 7,0 e hanno differenziato tra cheratocono lieve e moderato in base alla letteratura26.Tuttavia, il resto dell'analisi include l'intero campione.Caratteristiche demografiche, cliniche e tomografiche del campione, comprese media, minima, massima, deviazione standard (SD) e misurazioni con intervalli di confidenza al 95% (IC95%), nonché la prima e la seconda misurazione.La differenza tra i valori dopo 12 ± 3 mesi può essere trovata nella tabella 2.
Tabella 2. Caratteristiche demografiche, cliniche e tomografiche dei pazienti.I risultati sono espressi come media ± deviazione standard per variabili continue (*i risultati sono espressi come mediana ± IQR), intervallo di confidenza al 95% (IC 95%), sesso maschile e occhio destro sono espressi come numero e percentuale
La tabella 3 mostra il numero di occhi classificati come progressori considerando ciascun parametro tomografico (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC e D-Index) separatamente.Tenendo conto della progressione della KC, definita dai cambiamenti osservati in almeno due variabili tomografiche, 57 occhi (50,4%) hanno mostrato progressione.
Tabella 3 Numero e frequenza degli occhi classificati come progressori, tenendo conto di ciascun parametro tomografico separatamente
I punteggi Kmax, D-index, PRC, EleBmax, BFSB e AdjEleBmax come predittori indipendenti della progressione KC sono mostrati nella Tabella 4. Ad esempio, se definiamo un valore soglia per aumentare Kmax di 1 diottria (D) per contrassegnare la progressione, sebbene questo parametro presenta una sensibilità del 49%, ha una specificità del 100% (tutti i casi identificati come progressivi su questo parametro erano infatti veri).progressori sopra) con un valore predittivo positivo (PPV) del 100%, un valore predittivo negativo (NPV) del 66% e un'area sotto la curva (AUC) di 0,822.Tuttavia, il cutoff ideale calcolato per kmax era 0,4, fornendo una sensibilità del 70%, una specificità del 91%, un PPV dell'89% e un VAN del 75%.
Tabella 4 Punteggi Kmax, D-Index, PRC, BFSB, EleBmax e AdjEleBmax come predittori isolati della progressione KC (definita come una variazione significativa in due o più variabili)
In termini di indice D, il punto di cut-off ideale è 0,435, la sensibilità è 82%, la specificità è 98%, il PPV è 94%, il NPV è 84% e l'AUC è 0,927.Abbiamo confermato che dei 50 occhi che hanno progredito, solo 3 pazienti non hanno progredito su 2 o più altri parametri.Dei 63 occhi in cui l'indice D non è migliorato, 10 (15,9%) hanno mostrato una progressione in almeno altri due parametri.
Per la PRC, il punto di cutoff ideale per definire la progressione era una diminuzione di 0,065 con una sensibilità del 79%, una specificità dell'80%, un PPV dell'80%, un NPV del 79% e un'AUC di 0,844.
Per quanto riguarda l'elevazione della superficie posteriore (EleBmax), la soglia ideale per determinare la progressione era un aumento di 2,5 µm con una sensibilità del 65% e una specificità del 73%.Quando adattato al secondo BSFB misurato, la sensibilità del nuovo parametro AdjEleBmax era del 63% e la specificità è migliorata dell'84% con un punto di cut-off ideale di 6,5 µm.Lo stesso BFSB ha mostrato un cutoff perfetto di 0,05 mm con una sensibilità del 51% e una specificità dell'80%.
Nella fig.2 mostra le curve ROC per ciascuno dei parametri tomografici stimati (Kmax, D-Index, PRC, EleBmax, BFSB e AdjEleBmax).Vediamo che l'indice D è un test più efficace con un'AUC più elevata (0,927) seguito da PRC e Kmax.L’AUC EleBmax è 0,690.Se ottimizzata per BFSB, questa impostazione (AdjEleBmax) ne ha migliorato le prestazioni espandendo l'AUC a 0,754.Lo stesso BFSB ha un AUC di 0,690.
Figura 2. Curve di prestazione del ricevitore (ROC) che mostrano che l'uso dell'indice D per determinare la progressione del cheratocono ha raggiunto livelli elevati di sensibilità e specificità, seguito da PRC e Kmax.AdjEleBmax è ancora considerato ragionevole e generalmente migliore di Elebmax senza ottimizzazione BFSB.
Abbreviazioni: Kmax, massima curvatura corneale;Indice D, indice D Belin/Ambrosio;PRC, raggio di curvatura posteriore da 3,0 mm centrato sul punto più sottile;BFSB, più adatto per una schiena sferica;Altezza;AdjELEBmax, angolo di elevazione massimo.la superficie posteriore della cornea viene adattata al dorso sferico più adatto.
Considerando rispettivamente EleBmax, BFSB e AdjEleBmax, abbiamo confermato che 53 (46,9%), 40 (35,3%) e 45 (39,8%) occhi hanno mostrato progressione per ciascun parametro isolato, rispettivamente.Di questi occhi, rispettivamente 16 (30,2%), 11 (27,5%) e 9 (45%) non hanno avuto una vera progressione definita da almeno altri due parametri.Dei 60 occhi non considerati progressivi da EleBmax, 20 (33%) occhi erano progressivi su 2 o più altri parametri.Ventotto (38,4%) e 21 (30,9%) occhi sono stati considerati non progressivi secondo i soli BFSB e AdjEleBmax, rispettivamente, mostrando una vera progressione.
Intendiamo studiare l'efficacia del BFSB e, cosa più importante, dell'altezza corneale posteriore massima corretta per BFSB (AdjEleBmax) come nuovo parametro per prevedere e rilevare la progressione del KC e confrontarli con altri parametri tomografici comunemente usati come marcatori di progressione.Sono stati effettuati confronti con le soglie riportate in letteratura (anche se non validate), vale a dire Kmax e D-Index.20
Impostando EleBmax sul raggio BFSB (AdjEleBmax), abbiamo osservato un aumento significativo della specificità – 73% per il parametro non aggiustato e 84% per il parametro aggiustato – senza influenzare il valore di sensibilità (65% e 63%).Abbiamo anche valutato il raggio BFSB stesso come un altro potenziale predittore della progressione della dilatazione.Tuttavia, la sensibilità (51% vs 63%), la specificità (80% vs 84%) e l'AUC (0,69 vs 0,75) di questo parametro erano inferiori a quelle di AdjEleBmax.
Kmax è un parametro ben noto per prevedere la progressione della KC.27 Non c’è consenso su quale limite limite sia più appropriato.12,28 Nel nostro studio, abbiamo considerato un aumento di 1D o più come definizione di progressione.A questa soglia, abbiamo osservato che tutti i pazienti identificati come in progressione erano confermati da almeno altri due parametri, suggerendo una specificità del 100%.Tuttavia, la sua sensibilità era relativamente bassa (49%) e la progressione non è stata rilevata in 29 occhi.Tuttavia, nel nostro studio, la soglia Kmax ideale era 0,4 D, la sensibilità era del 70% e la specificità del 91%, il che significa che con una relativa diminuzione della specificità (dal 100% al 91%), abbiamo migliorato.La sensibilità variava dal 49% al 70%.Tuttavia, la rilevanza clinica di questa nuova soglia è discutibile.Secondo lo studio Kreps sulla ripetibilità delle misurazioni Pentacam®, la ripetibilità di Kmax è stata di 0,61 nel cancro catarrale lieve e di 1,66 nella colpite cesareo moderata,19 il che significa che il valore di cut-off statistico in questo campione non è clinicamente significativo in quanto definisce una situazione stabile.quando viene applicato il massimo progresso possibile ad altri campioni.Kmax, d'altro canto, caratterizza la curvatura corneale anteriore più ripida della piccola regione 29 e non può riprodurre i cambiamenti che si verificano nella cornea anteriore, nella cornea posteriore e in altre aree di pachimetria.30-32 Rispetto ai nuovi parametri posteriori, AdjEleBmax ha mostrato una sensibilità più elevata (63% contro 49%).20 occhi progressivi sono stati identificati correttamente utilizzando questo parametro e non sono stati rilevati utilizzando Kmax (rispetto ai 12 occhi progressivi rilevati utilizzando Kmax anziché AdjEleBmax).Questa scoperta supporta il fatto che la superficie posteriore della cornea è più ripida ed espansa al centro rispetto alla superficie anteriore, il che può aiutare a rilevare i cambiamenti.25,32,33
Secondo altri studi, l'indice D è un parametro isolato con la sensibilità (82%), la specificità (95%) e l'AUC (0,927) più elevate.34 In realtà ciò non sorprende, trattandosi di un indice multiparametrico.La PRC è stata la seconda variabile più sensibile (79%) seguita da AdjEleBmax (63%).Come accennato in precedenza, maggiore è la sensibilità, minori saranno i falsi negativi e migliore sarà lo sviluppo dei parametri di screening.35 Pertanto, consigliamo di utilizzare AdjEleBmax (con un taglio di 7 µm per la progressione anziché 6,5 µm poiché la scala digitale incorporata nella Pentacam® non include cifre decimali per questo parametro) invece dell'EleBmax non corretto, che sarà incluso insieme a altre variabili di valutazione.progressione del cheratocono per migliorare l’affidabilità della nostra valutazione clinica e il rilevamento precoce della progressione.
Tuttavia, il nostro studio deve affrontare alcune limitazioni.Innanzitutto, abbiamo utilizzato solo parametri di imaging tomografico shapeflug per definire e valutare la progressione, ma sono attualmente disponibili altri metodi per lo stesso scopo, come l'analisi biomeccanica, che può precedere qualsiasi cambiamento topografico o tomografico.36 In secondo luogo, utilizziamo un'unica misurazione di tutti i parametri testati e, secondo Ivo Guber et al., calcolando la media su più immagini si ottengono livelli di rumore di misurazione inferiori.28 Mentre le misurazioni con Pentacam® erano ben riproducibili negli occhi normali, erano inferiori negli occhi con irregolarità corneali ed ectasia corneale.37 In questo studio, abbiamo incluso solo occhi dotati di validazione della scansione Pentacam® integrata di alta qualità, il che significa che è stata esclusa la malattia avanzata.17 In terzo luogo, definiamo veri progressori quelli che hanno almeno due parametri basati sulla letteratura ma non ancora confermati.Infine, e forse ancora più importante, la variabilità nelle misurazioni Pentacam® è di importanza clinica nella valutazione della progressione del cheratocono.18,26 Nel nostro campione di 113 occhi, stratificato in base al punteggio BAD-D, la maggior parte (n=68, 60,2%) degli occhi erano moderati, mentre i restanti erano subclinici o lievi.Tuttavia, data la dimensione ridotta del campione, abbiamo mantenuto l’analisi complessiva indipendentemente dalla gravità del KTC.Abbiamo utilizzato un valore soglia che è il migliore per l'intero campione, ma riconosciamo che ciò potrebbe aggiungere rumore (variabilità) alla misurazione e sollevare preoccupazioni sulla riproducibilità della misurazione.La riproducibilità delle misurazioni dipende dalla gravità del KTC, come mostrato da Kreps, Gustafsson et al.18,26.Pertanto, raccomandiamo fortemente che gli studi futuri tengano conto dei diversi stadi della malattia e valutino i punti limite ideali per un progresso adeguato.
In conclusione, il rilevamento precoce della progressione è di fondamentale importanza al fine di fornire un trattamento tempestivo per arrestare la progressione (tramite cross-linking)38 e aiutare a preservare la vista e la qualità della vita nei nostri pazienti.34 L'obiettivo principale del nostro lavoro è dimostrare che EleBmax, sintonizzato sullo stesso raggio BFS tra le misurazioni del tempo, ha prestazioni migliori dello stesso EleBmax.Questo parametro mostra specificità ed efficacia più elevate rispetto a EleBmax, è uno dei parametri più sensibili (e quindi la migliore efficienza di screening) e quindi un potenziale biomarker di progressione precoce.Si consiglia vivamente di creare indici multiparametro.Gli studi futuri che coinvolgono l’analisi della progressione multivariata dovrebbero includere AdjEleBmax.
Gli autori non ricevono alcun sostegno finanziario per la ricerca, la paternità e/o la pubblicazione di questo articolo.
Margarida Ribeiro e Claudia Barbosa sono coautori dello studio.Gli autori non segnalano alcun conflitto di interessi in questo lavoro.
1. Krachmer JH, Feder RS, Belin MV Keratoconus e relativi disturbi non infiammatori dell'assottigliamento corneale.Oftalmologia della sopravvivenza.1984;28(4):293–322.Ministero dell'Interno: 10.1016/0039-6257(84)90094-8
2. Rabinovich Yu.S.Cheratocono.Oftalmologia della sopravvivenza.1998;42(4):297–319.doi: 10.1016/S0039-6257(97)00119-7
3. Tambe DS, Ivarsen A., Hjortdal J. Cheratectomia fotorefrattiva per cheratocono.Il caso è un oftalmolo.2015;6(2):260–268.Ufficio domestico: 10.1159/000431306
4. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Sterling J, Gordon MO, Valutazione longitudinale collaborativa dello studio sul cheratocono G.Cambiamenti nella qualità della vita nei pazienti con cheratocono.Sono Jay Oftalmol.2008;145(4):611–617.doi: 10.1016 / j.ajo.2007.11.017
5. McMahon TT, Edrington TB, Schotka-Flynn L., Olafsson HE, Davis LJ, Shekhtman KB Cambiamento longitudinale nella curvatura della cornea nel cheratocono.cornea.2006;25(3):296–305.doi:10.1097/01.ico.0000178728.57435.df
[PubMed] 6. Ferdy AS, Nguyen V., Gor DM, Allan BD, Rozema JJ, Watson SL Progressione naturale del cheratocono: una revisione sistematica e una meta-analisi di 11.529 occhi.oftalmologia.2019;126(7):935–945.doi:10.1016/j.ophtha.2019.02.029
7. Andreanos KD, Hashemi K., Petrelli M., Drutsas K., Georgalas I., Kimionis GD Algorithm for the Treatment of keratoconus.Oftalmol Ter.2017;6(2):245–262.doi: 10.1007/s40123-017-0099-1
8. Madeira S, Vasquez A, Beato J, et al.Reticolazione transepiteliale accelerata del collagene corneale rispetto alla reticolazione convenzionale in pazienti con cheratocono: uno studio comparativo.Oftalmologia clinica.2019;13:445–452.doi:10.2147/OPTH.S189183
9. Gomez JA, Tan D., Rapuano SJ et al.Consenso globale su cheratocono e malattia dilatativa.cornea.2015;34(4):359–369.doi:10.1097/ICO.0000000000000408
10. Cunha AM, Sardinha T, Torrão L, Moreira R, Falcão-Reis F, Pinheiro-Costa J. Reticolazione del collagene corneale accelerato transepiteliale: risultati a due anni.Oftalmologia clinica.2020;14:2329–2337.doi: 10.2147/OPTH.S252940
11. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Reticolazione del collagene indotta da riboflavina/UV per il trattamento del cheratocono.Sono Jay Oftalmol.2003;135(5):620–627.doi: 10.1016/S0002-9394(02)02220-1