Javascript är för närvarande inaktiverat i din webbläsare.Vissa funktioner på denna webbplats fungerar inte om JavaScript är inaktiverat.
Registrera dina specifika uppgifter och det specifika läkemedlet av intresse så matchar vi informationen du tillhandahåller med artiklar från vår omfattande databas och mailar dig en PDF-kopia omedelbart.
作者 Ribeiro M., Barbosa C., Correia P., Torrao L., Neves Cardoso P., Moreira R., Falcao-Reis F., Falcao M., Pinheiro-Costa J.
Margarida Ribeiro,1,2,*Margarita Ribeiro, 1,2*Claudia Barbosa, 3 år*Claudia Barbosa, 3 år*2 Medicinska fakulteten – Medicinska fakulteten vid universitetet i Porto, Porto, Portugal 3 Medicinska fakulteten vid universitetet i Porto, Porto, Portugal;4Institutionen för kirurgi och fysiologi, medicinska fakulteten, universitetet i Porto, Porto, Portugal4 Institutionen för kirurgi och fysiologi, Medicinska fakulteten, University of Porto, Porto, Portugal *Dessa författare bidrog lika mycket till detta arbete.Hernâni Monteiro Porto, 4200-319, Portugal, e-post [e-postskyddad] Syfte: Vi utvärderade den bakre hornhinnan justerad för samma Best Fit Sphere Back (BFSB) mellan tidsskalemätningar (AdjEleBmax) och BFSB-radie (BFSBR) Maximal höjd själv användes som en ny tomografisk parameter för att registrera utvecklingen av dilatation och jämfördes med de senaste tillförlitliga parametrarna för keratokonusprogression (KK).Resultat.Vi utvärderade Kmax, D-index, bakre krökningsradie och ideal cutoff-punkt från 3,0 mm tunnaste punkt centrerad (PRC), EleBmax, BFSBR och AdjEleBmax som oberoende parametrar för att registrera KC-progression (definierad som två eller flera variabler), vi fann känsligheter av 70 %, 82 %, 79 %, 65 %, 51 % och 63 % och 91 %, 98 %, 80 %, 73 %, 80 % och 84 % specificiteter för att detektera KC-progression..Arean under kurvan (AUC) för varje variabel var 0,822, 0,927, 0,844, 0,690, 0,695, 0,754, respektive.Slutsats: Jämfört med EleBmax utan någon justering har AdjEleBmax högre specificitet, högre AUC och bättre prestanda med liknande känslighet.AUC.Eftersom formen på den bakre ytan är mer asfärisk och krökt än den främre ytan, vilket kan hjälpa till att upptäcka förändringar, föreslår vi att AdjEleBmax inkluderas i bedömningen av KC-progression tillsammans med andra variabler för att förbättra tillförlitligheten av vår kliniska utvärdering och tidig upptäckt.progressioner.Nyckelord: keratokonus, hornhinna, progression, bästa sfäriska ryggform, maximal höjd på hornhinnans bakre yta.
Keratokonus (KK) är den vanligaste primära hornhinneektasin.Det anses nu vara en bilateral (om än asymmetrisk) kroniskt progressiv sjukdom som leder till flera strukturella förändringar följt av stromaförtunning och ärrbildning.1,2 Kliniskt visar patienter med oregelbunden astigmatism och närsynthet, fotofobi och/eller monokulär dubbelsynthet med nedsatt syn, maximalt korrigerad synskärpa (BCVA) och minskad livskvalitet.3,4 Manifestationerna av RP börjar vanligtvis under det andra decenniet av livet och går vidare till det fjärde decenniet, följt av klinisk stabilisering.Risken och hastigheten för progression är högre hos personer yngre än 19 år.5.6
Även om det fortfarande inte finns något definitivt botemedel, har den nuvarande behandlingen för okulär keratokonus två viktiga mål: att förbättra synfunktionen och stoppa utvecklingen av dilatation.7,8 De förstnämnda kan ses i glasögon, stela eller halvstyva kontaktlinser, intracorneala ringar eller vid hornhinnetransplantationer när sjukdomen är för allvarlig.9 Det senare målet är den heliga gralen för dessa patientterapier, som för närvarande endast kan uppnås genom tvärbindning.Denna operation leder till en ökning av det biomekaniska motståndet och styvheten hos hornhinnan och förhindrar ytterligare progression.10-13 Även om detta kan göras i alla stadier av sjukdomen, uppnås den största fördelen i de tidigare stadierna.14 Ansträngningar bör göras för att upptäcka progression tidigt och förhindra ytterligare försämring, och för att undvika onödig behandling av andra patienter, och därigenom minska risken för korskomplikationer som infektion, förlust av endotelceller och svår postoperativ smärta.15.16
Trots flera studier som syftar till att definiera och detektera progression17-19 finns det fortfarande varken en konsekvent definition av dilatationsprogression eller ett standardiserat sätt att dokumentera det.9,20,21 I Global Consensus on Keratoconus and Dilatated Diseases (2015) definieras progression av keratokonus som en sekventiell förändring av minst två av följande topografiska parametrar: främre hornhinnebrantning, bakre hornhinnebrynning, uttunning och/eller tjocklek av hornhinnan Förändringshastigheten ökar från omkretsen till den tunnaste punkten.9 Det behövs dock fortfarande en mer specifik definition av framsteg.Ansträngningar har gjorts för att hitta de mest robusta variablerna för att upptäcka och förklara framsteg.19:22–24
Med tanke på att formen på den bakre hornhinnans yta, som är mer asfärisk och krökt än den främre ytan, kan vara användbar för att upptäcka förändringar,25 var huvudsyftet med denna studie att utvärdera egenskaperna hos den maximala bakre hornhinnans höjdvinkel.anpassas till samma mest lämpliga område.Tidsskalemätning (BFSB) (AdjEleBmax) och BFSB-radie (BFSBR) enbart fungerade som nya parametrar för att registrera utvidgningsprogression och jämförde dem med de mest använda parametrarna som används för KC-progression.
Totalt 113 ögon av 76 på varandra följande patienter diagnostiserade med keratokonus undersöktes i denna retrospektiva kohortstudie vid avdelningen för oftalmologi vid Centralsjukhuset vid University of São João, Portugal.Studien godkändes av den lokala etiska kommittén vid Centro Hospitalar Universitário de São João/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto och genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen.Skriftligt informerat samtycke erhölls från alla deltagare och, om deltagaren är under 16 år, från förälder och/eller vårdnadshavare.
Patienter med KC i åldern 14 till 30 år identifierades och inkluderades sekventiellt i vår oftalmologiska och hornhinneuppföljning under oktober-december 2021.
Alla utvalda patienter följdes under ett år av en hornhinnespecialist och genomgick minst tre Scheimpflug-tomografiska mätningar (Pentacam®; Oculus, Wetzlar, Tyskland).Patienterna slutade använda kontaktlinser minst 48 timmar före mätningarna.Alla mätningar utfördes av en utbildad ortoped och endast skanningar med kvalitetskontroll ”OK” ingick.Om automatisk bildkvalitetsbedömning inte är markerad som "OK" kommer testet att upprepas.Endast två skanningar för varje öga analyserades för att detektera progression, med varje par separerade med 12 ± 3 månader.Ögon med subklinisk KC inkluderades också (i dessa fall måste det andra ögat ha visat tydliga tecken på klinisk KC).
Vi uteslöt från analysen KC-ögon som tidigare hade genomgått oftalmisk kirurgi (tvärbindning av hornhinnan, hornhinneringar eller hornhinnetransplantation) och ögon med mycket avancerad sjukdom (hornhinnetjocklek som tunnast <350 µm, hydrokeratos eller djup hornhinneärrbildning) eftersom gruppen konsekvent misslyckas "OK" efter interna skanningskvalitetskontroller.
Demografiska, kliniska och tomografiska data samlades in för analys.För att upptäcka progression av KC, samlade vi in ​​flera tomografiska variabler inklusive maximal korneal krökning (Kmax), genomsnittlig korneal krökning (Km), platt meridional korneal krökning (K1), brantast meridional korneal krökning (K2), corneal astigmatism (Astig = K2 - K1 ).), minsta tjockleksmätning (PachyMin), maximal bakre hornhinnehöjd (EleBmax), bakre krökningsradie (PRC) 3,0 mm centrerad på den tunnaste punkten, Belin/Ambrosio D-index (D-index), BFSBR och EleBmax justerades till BFSB (AdjEleBmax).Såsom visas i fig.1, AdjEleBmax erhålls efter att vi manuellt bestämmer samma BFSB-radie i båda maskintesterna med hjälp av BFSR-värdet från den andra uppskattningen.
Ris.1. Jämförelse av Pentacam®-bilder i upprätt posterior position med sann klinisk progression med ett 13-månadersintervall mellan undersökningarna.I panel 1 var EleBmax 68 µm vid den första undersökningen och 66 µm vid den andra, så det fanns ingen progression i denna parameter.De bästa sfärradierna som automatiskt ges av maskinen för varje utvärdering är 5,99 mm respektive 5,90 mm.Om vi ​​klickar på BFS-knappen kommer ett fönster upp där en ny BFS-radie kan definieras manuellt.Vi bestämde samma radie i båda testerna med det andra uppmätta BFS-radievärdet (5,90 mm).I panel 2 är det nya värdet på EleBmax (EleBmaxAdj) korrigerat för samma BFS i den första bedömningen 59 µm, vilket indikerar en 7 µm ökning i den andra bedömningen, vilket indikerar progression enligt vår 7 µm tröskel.
För att analysera progression och utvärdera effektiviteten av nya studievariabler använde vi parametrar som vanligtvis används som progressionsmarkörer (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC och D-Index) samt trösklar som beskrivs i litteraturen.även om det inte är empiriskt).Tabell 1 listar värdena som representerar framstegen för varje analysparameter.Progression av KC definierades när minst två av de studerade variablerna bekräftade progression.
Tabell 1 Tomografiska parametrar allmänt accepterade som markörer för progressionen av RP-progression och motsvarande tröskelvärden som beskrivs i litteraturen (även om de inte är bekräftade)
I denna studie testades prestandan för tre variabler för progression (EleBmax, BFSB och AdjEleBmax) baserat på närvaron av progression av minst två andra variabler.Idealiska gränsvärden för dessa variabler beräknades och jämfördes med andra variabler.
Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS statistisk programvara (version 27.0 för Mac OS; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Provkarakteristika sammanfattas och data presenteras som antal och proportioner av kategoriska variabler.Kontinuerliga variabler beskrivs som medelvärde och standardavvikelse (eller median- och interkvartilintervall när fördelningen är skev).Förändringen i keratometriskt index erhölls genom att subtrahera det ursprungliga värdet från den andra mätningen (dvs ett positivt deltavärde indikerar en ökning av värdet för en viss parameter).Parametriska och icke-parametriska tester utfördes för att utvärdera fördelningen av hornhinnans krökningsvariabler klassificerade som progressiva eller icke-progressiva, inklusive oberoende prov t-test, Mann-Whitney U-test, chi-kvadrattest och Fishers exakta test (om behövs).Nivån för statistisk signifikans sattes till 0,05.För att bedöma effektiviteten av Kmax, D-index, PRC, BFSBR, EleBmax och AdjEleBmax som individuella progressionsprediktorer, byggde vi mottagarprestandakurvor (ROC) och beräknade idealiska cutoff-punkter, sensitivitet, specificitet, positiv (PPV) och Negative Predictive Värde (NPV).) och area under the curve (AUC) när minst två variabler överskrider vissa tröskelvärden (som beskrivits tidigare) för att klassificera progressionen som kontroll.
Totalt 113 ögon av 76 patienter med RP inkluderades i studien.Majoriteten av patienterna var män (n=87, 77 %) och medelåldern vid första bedömningen var 24,09 ± 3,93 år.När det gäller KC-stratifiering baserad på ökad total Belin/Ambrosio-dilatationsavvikelse (BAD-D-index), var majoriteten (n=68, 60,2%) av ögonen måttliga.Forskarna valde enhälligt ett gränsvärde på 7,0 och skilde mellan mild och måttlig keratokonus enligt litteraturen26.Resten av analysen omfattar dock hela provet.Demografiska, kliniska och tomografiska egenskaper hos provet, inklusive medelvärde, minimum, maximum, standardavvikelse (SD) och mätningar med 95% konfidensintervall (IC95%), såväl som de första och andra mätningarna.Skillnaden mellan värdena efter 12 ± 3 månader finns i tabell 2.
Tabell 2. Demografiska, kliniska och tomografiska egenskaper hos patienter.Resultaten uttrycks som medel ± standardavvikelse för kontinuerliga variabler (*resultaten uttrycks som median ± IQR), 95 % konfidensintervall (95 % CI), manligt kön och höger öga uttrycks som antal och procent
Tabell 3 visar antalet ögon klassificerade som fortskridande med hänsyn till varje tomografisk parameter (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC och D-index) separat.Med hänsyn till progressionen av KC, definierad av observerade förändringar i minst två tomografiska variabler, visade 57 ögon (50,4%) progression.
Tabell 3 Antal och frekvens av ögon klassificerade som fortskridande, med hänsyn till varje tomografisk parameter separat
Kmax-, D-index-, PRC-, EleBmax-, BFSB- och AdjEleBmax-poäng som oberoende prediktorer för KC-progression visas i tabell 4. Om vi ​​till exempel definierar ett tröskelvärde för att öka Kmax med 1 dioptri (D) för att markera progression, även om denna parameter uppvisar en känslighet på 49 %, den har en specificitet på 100 % (alla fall som identifierats som progressiva på denna parameter var i själva verket sanna).framsteg ovan) med ett positivt prediktivt värde (PPV) på 100 %, ett negativt prediktivt värde (NPV) på 66 % och ett område under kurvan (AUC) på 0,822.Den beräknade ideala cutoff för kmax var dock 0,4, vilket gav en sensitivitet på 70 %, en specificitet på 91 %, en PPV på 89 % och en NPV på 75 %.
Tabell 4 Kmax-, D-index-, PRC-, BFSB-, EleBmax- och AdjEleBmax-poäng som isolerade prediktorer för KC-progression (definierad som en signifikant förändring i två eller flera variabler)
När det gäller D-index är den ideala cut-off-punkten 0,435, sensitiviteten är 82 %, specificiteten är 98 %, PPV är 94 %, NPV är 84 % och AUC är 0,927.Vi bekräftade att av de 50 ögonen som utvecklades var det endast 3 patienter som inte utvecklades på 2 eller fler andra parametrar.Av de 63 ögon där D-index inte förbättrades, visade 10 (15,9%) progression i minst två andra parametrar.
För PRC var den ideala gränspunkten för att definiera progression en minskning på 0,065 med en sensitivitet på 79 %, specificitet på 80 %, PPV på 80 %, NPV på 79 % och AUC på 0,844.
När det gäller den bakre ytans höjd (EleBmax) var den idealiska tröskeln för att bestämma progression en ökning med 2,5 µm med en sensitivitet på 65 % och en specificitet på 73 %.När den justerades till den andra uppmätta BSFB, var känsligheten för den nya parametern AdjEleBmax 63 % och specificiteten förbättrades med 84 % med en idealisk brytpunkt på 6,5 µm.Själva BFSB visade en perfekt cutoff på 0,05 mm med en känslighet på 51 % och en specificitet på 80 %.
På fig.2 visar ROC-kurvorna för var och en av de uppskattade tomografiska parametrarna (Kmax, D-index, PRC, EleBmax, BFSB och AdjEleBmax).Vi ser att D-index är ett mer effektivt test med högre AUC (0,927) följt av PRC och Kmax.AUC EleBmax är 0,690.När den var inställd för BFSB förbättrade den här inställningen (AdjEleBmax) dess prestanda genom att utöka AUC till 0,754.BFSB själv har en AUC på 0,690.
Figur 2. Mottagarens prestandakurvor (ROC) som visar att användningen av D-index för att bestämma progressionen av keratokonus uppnådde höga nivåer av sensitivitet och specificitet, följt av PRC och Kmax.AdjEleBmax anses fortfarande vara rimligt och generellt sett bättre än Elebmax utan BFSB-inställning.
Förkortningar: Kmax, maximal korneal krökning;D-index, Belin/Ambrosio D-index;PRC, ryggkrökningsradie från 3,0 mm centrerad på den tunnaste punkten;BFSB, bäst lämpad för en sfärisk rygg;Höjd;AdjELEBmax, maximal höjdvinkel.den bakre ytan av hornhinnan justeras till den mest lämpliga sfäriska ryggraden.
Med tanke på EleBmax, BFSB respektive AdjEleBmax bekräftade vi att 53 (46,9%), 40 (35,3%) och 45 (39,8%) ögon visade progression för varje isolerad parameter.Av dessa ögon hade 16 (30,2 %), 11 (27,5 %) respektive 9 (45 %) ingen verklig progression enligt definitionen av minst två andra parametrar.Av de 60 ögon som inte anses vara progressiva av EleBmax, var 20 (33 %) ögon progressiva på 2 eller fler andra parametrar.Tjugoåtta (38,4 %) och 21 (30,9 %) ögon ansågs icke-progressiva enligt enbart BFSB respektive AdjEleBmax, som visade verklig progression.
Vi avser att undersöka effekten av BFSB och, ännu viktigare, BFSB-justerad maximal bakre hornhinnehöjd (AdjEleBmax) som en ny parameter för att förutsäga och detektera KC-progression och jämföra dem med andra tomografiska parametrar som vanligtvis används som markörer för progression.Jämförelser gjordes med tröskelvärden som rapporterats i litteraturen (men inte validerade), nämligen Kmax och D-Index.20
När vi ställde in EleBmax till BFSB-radien (AdjEleBmax) observerade vi en signifikant ökning i specificitet – 73 % för den ojusterade parametern och 84 % för den justerade parametern – utan att påverka känslighetsvärdet (65 % och 63 %).Vi utvärderade också själva BFSB-radien som en annan potentiell prediktor för dilatationsprogression.Sensitiviteten (51 % vs 63 %), specificiteten (80 % vs 84 %) och AUC (0,69 vs 0,75) för denna parameter var dock lägre än för AdjEleBmax.
Kmax är en välkänd parameter för att förutsäga progressionen av KC.27 Det finns ingen konsensus om vilken gräns som är lämpligast.12,28 I vår studie betraktade vi en ökning av 1D eller mer som en definition av progression.Vid denna tröskel observerade vi att alla patienter som identifierats som fortskridande bekräftades av minst två andra parametrar, vilket tyder på en specificitet på 100 %.Dess känslighet var dock relativt låg (49 %) och progression kunde inte detekteras i 29 ögon.Men i vår studie var den ideala Kmax-tröskeln 0,4 D, sensitiviteten var 70 % och specificiteten 91 %, vilket betyder att vi förbättrades med en relativ minskning av specificitet (från 100 % till 91 %).Känsligheten varierade från 49 % till 70 %.Den kliniska relevansen av denna nya tröskel är dock tveksam.Enligt Kreps-studien om repeterbarheten av Pentacam®-mätningar var repeterbarheten för Kmax 0,61 vid mild katarralcancer och 1,66 vid måttlig kejsarsnitt kolpit,19 vilket betyder att det statistiska gränsvärdet i detta prov inte är kliniskt signifikant som det definierar. en stabil situation.när maximalt möjliga framsteg tillämpas på andra prover.Kmax, å andra sidan, kännetecknar den brantaste främre hornhinnans krökning i den lilla regionen 29 och kan inte reproducera de förändringar som sker i den främre hornhinnan, bakre hornhinnan och andra områden av pachymetri.30-32 Jämfört med de nya posteriora parametrarna visade AdjEleBmax högre känslighet (63 % vs. 49 %).20 progressiva ögon identifierades korrekt med denna parameter och missade med Kmax (jämfört med 12 progressiva ögon detekterade med Kmax istället för AdjEleBmax).Detta fynd stöder det faktum att den bakre ytan av hornhinnan är brantare och mer expanderad i mitten jämfört med den främre ytan, vilket kan hjälpa till att upptäcka förändringar.25,32,33
Enligt andra studier är D-index en isolerad parameter med högst sensitivitet (82%), specificitet (95%) och AUC (0,927).34 Egentligen är detta inte förvånande, eftersom detta är ett multiparameterindex.PRC var den näst mest känsliga variabeln (79 %) följt av AdjEleBmax (63 %).Som tidigare nämnts, ju högre känslighet, desto färre falsknegativa och desto bättre utvecklas screeningparametrarna.35 Därför rekommenderar vi att du använder AdjEleBmax (med en cutoff på 7 µm för progression snarare än 6,5 µm eftersom den digitala skalan som är inbyggd i Pentacam® inte inkluderar decimaler för denna parameter) istället för den okorrigerade EleBmax, som kommer att inkluderas tillsammans med andra variabler i bedömningen.progression av keratokonus för att förbättra tillförlitligheten i vår kliniska utvärdering och tidig upptäckt av progression.
Vår studie har dock vissa begränsningar.För det första använde vi endast tomografiska shapeflug-avbildningsparametrar för att definiera och utvärdera progression, men andra metoder finns för närvarande tillgängliga för samma ändamål, såsom biomekanisk analys, som kan föregå alla topografiska eller tomografiska förändringar.36 För det andra använder vi en enda mätning av alla testade parametrar och, enligt Ivo Guber et al., ger ett medelvärde över flera bilder lägre mätbrusnivåer.28 Även om mätningar med Pentacam® var väl reproducerbara i normala ögon, var de lägre i ögonen med oregelbundenheter i hornhinnan och ektasier i hornhinnan.37 I denna studie inkluderade vi endast ögon med inbyggd Pentacam® högkvalitativ skanningsvalidering, vilket innebar att avancerad sjukdom uteslöts.17 För det tredje definierar vi sanna framsteg som har minst två parametrar baserade på litteraturen men ännu inte bekräftade.Slutligen, och kanske ännu viktigare, är variationen i Pentacam®-mätningar av klinisk betydelse för att bedöma progressionen av keratokonus.18,26 I vårt urval av 113 ögon, när de stratifierats enligt BAD-D-poängen, var de flesta (n=68, 60,2%) ögon måttliga, med resten subkliniska eller milda.Men med tanke på den lilla provstorleken behöll vi den övergripande analysen oavsett svårighetsgraden av KTC.Vi har använt ett tröskelvärde som är bäst för hela vårt urval, men vi erkänner att detta kan lägga till brus (variabilitet) till mätningen och ge upphov till oro för mätningens reproducerbarhet.Reproducerbarheten av mätningar beror på svårighetsgraden av KTC, vilket visas av Kreps, Gustafsson et al.18,26.Därför rekommenderar vi starkt att framtida studier tar hänsyn till de olika stadierna av sjukdomen och utvärderar de ideala gränspunkterna för lämpliga framsteg.
Sammanfattningsvis är tidig upptäckt av progression av största vikt för att ge snabb behandling för att stoppa progression (via tvärbindning)38 och hjälpa till att bevara syn och livskvalitet hos våra patienter.34 Huvudmålet med vårt arbete är att visa att EleBmax, inställd på samma BFS-radie mellan tidsmätningar, har bättre prestanda än EleBmax själv.Denna parameter visar högre specificitet och effektivitet jämfört med EleBmax, det är en av de mest känsliga parametrarna (och därför den bästa screeningseffektiviteten) och därmed en potentiell biomarkör för tidig progression.Det rekommenderas starkt att skapa index med flera parametrar.Framtida studier som involverar multivariat progressionsanalys bör inkludera AdjEleBmax.
Författarna får inget ekonomiskt stöd för forskning, författarskap och/eller publicering av denna artikel.
Margarida Ribeiro och Claudia Barbosa är medförfattare till studien.Författarna rapporterar ingen intressekonflikt i detta arbete.
1. Krachmer JH, Feder RS, Belin MV Keratokonus och relaterade icke-inflammatoriska hornhinneförtunningsstörningar.Överlevnad oftalmologi.1984;28(4):293–322.Inrikesministeriet: 10.1016/0039-6257(84)90094-8
2. Rabinovich Yu.S.Keratokonus.Överlevnad oftalmologi.1998;42(4):297–319.doi: 10.1016/S0039-6257(97)00119-7
3. Tambe DS, Ivarsen A., Hjortdal J. Photorefractive keratectomy for keratoconus.Fallet är en oftalmol.2015;6(2):260–268.Hemmakontor: 10.1159/000431306
4. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Sterling J, Gordon MO, Collaborative Longitudinal Evaluation of the Keratoconus G Study.Förändringar i livskvalitet hos patienter med keratokonus.Jag är Jay Oftalmol.2008;145(4):611–617.doi: 10.1016 / j.ajo.2007.11.017
5. McMahon TT, Edrington TB, Schotka-Flynn L., Olafsson HE, Davis LJ, Shekhtman KB Longitudinell förändring av hornhinnans krökning i keratokonus.hornhinnan.2006;25(3):296–305.doi:10.1097/01.ico.0000178728.57435.df
[PubMed] 6. Ferdy AS, Nguyen V., Gor DM, Allan BD, Rozema JJ, Watson SL Naturlig progression av keratokonus: en systematisk översyn och metaanalys av 11 529 ögon.oftalmologi.2019;126(7):935–945.doi:10.1016/j.ophtha.2019.02.029
7. Andreanos KD, Hashemi K., Petrelli M., Drutsas K., Georgalas I., Kimionis GD Algoritm för behandling av keratokonus.Oftalmol Ter.2017;6(2):245–262.doi: 10.1007/s40123-017-0099-1
8. Madeira S, Vasquez A, Beato J, et al.Transepitelial accelererad tvärbindning av hornhinnekollagen kontra konventionell tvärbindning hos patienter med keratokonus: en jämförande studie.Klinisk oftalmologi.2019;13:445–452.doi:10.2147/OPTH.S189183
9. Gomez JA, Tan D., Rapuano SJ et al.Global konsensus om keratokonus och dilaterad sjukdom.hornhinnan.2015;34(4):359–369.doi:10.1097/ICO.00000000000000408
10. Cunha AM, Sardinha T, Torrão L, Moreira R, Falcão-Reis F, Pinheiro-Costa J. Transepitelial accelererad korneal kollagen tvärbindning: tvåårsresultat.Klinisk oftalmologi.2020;14:2329–2337.doi: 10.2147/OPTH.S252940
11. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/UV-inducerad kollagen tvärbindning för behandling av keratokonus.Jag är Jay Oftalmol.2003;135(5):620–627.doi: 10.1016/S0002-9394(02)02220-1